おじさん再受験医学生がとうとうお医者さんになった

脱サラおじさんがお医者さんになってからも奮闘する日々を気まぐれに書きます

本当です。

しかしコンビニ受診と評価するのは医療者側なので定義が生まれない限り無くなることはないでしょう。 

コンビニ受診とはどの様なものを指すのか決まりはありませんが

一般には

夜間救急外来に軽症でくる
軽症なのに救急車でくる 
クリニックが開いている時間に間に合わないので時間外にくる

などでしょうか。

小児医療に関しては受診行動と患者意志が一致しないことの方が多いためこの傾向は顕著になります。
そのため普及啓発も通り一遍に行かず医療者側が諦めてしまっている現状があります。

例えば
兄弟が多いために経験が豊富で自宅で診る余裕のある家族も居れば
却って兄が体が弱いから弟も弱いんじゃないかと不安なため発症して直ぐ来る家族も居ます。

24時間呼び出されるストレスは自分が思っている以上に体にダメージがあります。
当院は救急部とは独立して小児科が外来をこなすため当直体制というよりは24時間外来を行なっている状況です。当然病棟当直と兼務です。
救急入電も直接行われます。
とてもじゃないけど寝ることはできません。当直のたびに疲れ果てて居ます。

夜間は不安が増すと思いますが,フリーアクセスへの甘えがその病院を疲弊させ現場の撤退を余儀なくします。 

その結果フリーアクセスはあっという間に失われ,自宅で診ることがやむを得なくなる場合に,焦ることになります。家で診る訓練を日頃から積んでおくべきなのです。

そのためにもかかりつけを持ち,クリニックの先生と良好な関係を築いておくべきだと思います。


しかし「軽症」と判断するのは悩ましいと思うのでこちらも提示する義務があると思い,考え付く限り書いてみました。



・症状があるならばなるべく日中に受診してください→夜間は検査も処方も極めて限られており,結局昼に再診させることになります。

・数分の介入で症状があっという間に取れることは極めて限定的です。夜間外来ならばなおさらです。多くを期待しないでください。症状が重いと考えれば入院とします。

 ・30分前や数時間前に現れた症状であるならばもう少し様子を見て翌朝受診してください→急に意識を失うとか叩いたりつねったりしてもぐったりして反応がない場合は別です(小児では極めて稀ですが)

・飲めない(食べられない),飲まない(食べようとしない),咳き込んで眠れないは受診してくださって構いませんが数日続いているならば入院です(日中にわかっているはずなのでなるべくなら日中に来てください)
※いつも飲んでるおっぱいが1回や2回飲まないくらいなら翌朝で大丈夫です。

・月齢3ヶ月未満の発熱は何時でも直ぐ連れてきてください →入院の適応です

・数日調子が悪い状態ならば夜に受診しないでください 

・検査希望は病院によりますが多くの医療者にとって大きな負担ですので日中に来てください
 
・じんましんだけならば救急車で来る必要はないですが受診してください,じんましん+お腹の痛みや息苦しさがあるなら救急車で来てください

・熱+けいれんは初発なら救急車もやむを得ないと思いますが2回目以降は主治医の指示に従ってください


上記だけ(多いか・・・)でかなりコンビニ受診は減ると思います。

基礎疾患のない子どもが急変することは極めて稀です。
赤ちゃんじゃない限り熱が出たり吐いたり咳したりするのは初めてではないことが多いはずです。
落ち着いて対応してください。
 

先日PFCCSコースに参加してきました。

一時期,3年間申し込んでやっと当たったと言われていたPFCCSコースですが,4月の募集で申し込んだら当たってしまい,結論から言うと今はそれほどの競争率では無いそうです。

しかしながら日本において年に2回しか開催されず,定員は各回50名程度であり,今後も大幅に増やしていくことは無いとの発言がボスからありましたので数少ない情報を共有できたらと思います。 

1.PFCCSコースとは
Pediatric   Fundamental Critical Care Supportの略称ですね

このコースで大切にして居ることは

PALS→PFCCS→PICU

とのことです。

なので
PICUの勉強をするには目的には沿わない
と言うことです。結構この点については繰り返し言われる気がしました。
PICUにつなぐまでProviderは何をすべきかと言うことに重点が置かれます。

逆に言えばPICUなんてウチの施設無いんですけどって方でも受講意義はありますし,むしろ歓迎くらいじゃないでしょうかね(詳細は後述)


2.参加者は
多くは若い年次のドクターです。
構成としては後期研修医(救急:小児=1:1.5〜2)が多くて,救急や小児の専門医,初期研修医,看護師さんが残りと言っておりました。
学生さんにはちょっと難しいと思います。
救急やICU,小児科研修がまだのレジデントの皆さんには学習効果という点では勿体無いかなと言う感じの内容です。
実臨床に出てるからこそ実感できる,頭に入ると言う内容で一般向けのコースではありません。
PEARSコースやBLSとはちょっと違いますね。

3.費用及び日程は
費用は現在は54000円です。ipad買えますね。
お昼は出ますけれど,ドライラボだし,交通費は出ないしです。
逆に言えばやる気ある人しか居ないということです。

日程は2日間で朝8時から18時まで,次の日は8時から15時までです。
ほぼぶっ通しでやります。
2日間休みを取るというのはドクターには,特に後期研修医には相当辛く,大抵の人が明日は当直だと言って居ました笑
私はその次の日でしたが。


4.どんなことをやるのか
個々人で購入したテキストを参照に進めていきます。
座学が半分,実習が半分といったところです。両方合わせてテキストのほとんどを網羅するという設計です。

★座学
アメリカにある本部の意向で・・・とつぶやきながら著名なエキスパートたちが症例ベースで解説してくれます。
やり方は先生それぞれで違いますが,共通して居るのは何と言ってもマイク回し!笑
アメリカならすぐディスカッションになるけど日本人は・・・なのでマイク回して質問に答えさせる感じです。
後期研修医であればある程度予習していれば簡単な質問しか飛んでこないし,初期研修医でも真面目に普段から勉強していれば全く難しくありません。
答えられなくても何も恥じることは無く,どんどんマイクが回ってきます。
2日間で4−5回くらいは答える機会があると思います。
1ヶ月くらい前に受講が決まると思うのでテキストを読み込んでいくと講義も頭に入りやすいと思います!予習重要です!


★実習
人工呼吸・・・気道確保→挿管まで 実技自体はチューブの選択や喉頭鏡のかけ方とかエアウェイの入れ方とか一般的なもので,正直いってそこまで身になるものでは無いかなぁ。施設にラボがあったりポリクリで散々練習しましたとかの人はそっちの方がより実践的かも。

ショック・・・リアルです。ある程度パターン認識(いわゆる酸素ルートモニター)は止むを得ないですが,ABCの評価に始まり,ショックの質や内容の評価,回復までをチームでこなします。

鎮静・・・すごく勉強になります。前投薬から鎮痛鎮静筋弛緩までのセットで選択すべき薬剤の特徴を踏まえて解説してくれます。麻酔科回っていればより身になるでしょう。看護師さんには厳しい内容かも。

呼吸器の設定・・・PICUに送り届けるまでと言っても,専門医に引き継ぐには必須の知識だろ?という視点で取り入れられて居るステーションです。強調されるのはテストに出るところとはなりますが,色々なシチュエーションを想定して教えてくれます。実際にベンチレーターをいじります。
モードの特徴を躍起になって覚える必要はありませんが,予習の段階でテキストに書いてあることくらいは分かっていないと勿体ない時間になります。PFCCSの看板時間ですね!

Invasive Deviceの管理・評価・・・PICUに移るにあたって必要と想定されるdeviceが機能して居るかを目標にして居るステーションですが,レントゲン写真を読みまくる時間となっていました。

患者搬送・・・これも目玉のステーションです。少人数で和気あいあいとなってしまうため緊迫感に欠けますが,ただの紹介と受けではなくて紹介元にアドバイスや初療の依頼をするという点がとてもリアルです。実際に離れたところに位置して電話だけで状況を把握して指示を出します。
実臨床に一番近いステーションのような気がします。


5.合格基準
ポストテスト70%(50問;問題と解答は全て回収,内容はクローズド)の得点率ですが,この手のコースあるあるで基本的には不合格になりません。
FCCSは存じ上げてませんがPFCCSコースは先生方がとてもやる気と情熱があり,仲間が増えることを非常に喜んでおり,70%を下回っても暖かいご指導をいただけます笑
難易度はきちんと勉強して,2日間で学んだポイントを押さえていれば落ちない程度です。
テストなので型にはめる面が否めませんが,質疑応答にて
それ講義で言ってたじゃん!
ってところを質問して居る人がいました。きちんと講義聞きましょう!高いんだし!

実技は落ちるとかありません。統合シナリオとして学んだこと全てをいっぺんにやる感じです。
けどせっかく学んだのだからカッコよくシメたいですね笑


6.全体を通して
★PFCCSの意義
ボスも言っていたけれど,アメリカの用量とか薬とかあるにしてもこの先も使えるという内容だと思います。要は2日間で終わりにしないというところでしょうか。
PICUのテキストは永井書店のものが有名ですが,PFCCSコースは繰り返しになりますがそれに繋ぐためのコースです。例えばDKAだととりあえずの初療をどうすべきかについて書かれており,その後についてはシラネといった感じの割り切ったつくりです。
ショックの項でもseptic shockと評価→NAD開始します
までといった感じ
なので
PICUを志す人には何を今更感があると思いますし,救急専門研修でICU管理に日常的に携わったりしている人には物足りないかなと思います。
ホームページにも後期研修医に是非的なことが書いてあったと思いますがその通りかなと思いました。

★練度
これもボスが言っていたことですが,このコースで何かが出来るようになるとは思っていない,施設に帰ってより主導権を握って参加することを望むと言ったことです。
2日間では正直物足りない,不足感がありますがこれが限界というか一つの形かなと思います。
最初に書きましたがやはり実臨床で困難さを感じているかいないかの差は大きいと思うのです。
苦労して居る人ほど来てよかったなと思えると思います。
管理人はまだ日が浅く,重症児の管理を一人ではやらせてもらえていませんが,当直で少し落ち着いてやれそうだなとは思いました。

どんなものでも学ぶ意義はあると思います。
そしてどんなものでも目的意識がないと学ぶ意義は半減します。
PFCCSコースは,そもそもマイナーコースですけれども,それだけにやりたい人はまだまだ居るのではないかと思っています。


大変貴重な時間でした。
ここでは書けない内容もありますが,参考にしてくれたら嬉しいです。
コメントいただければ質問にお答えします! 

これ(http://www.acls.jp/archive/course/course_pears2010.php)受講してきました。

小児の初期状態の評価・初期対応を学び2次評価・2次対応につなげて行くというもの

僕はBLSもACLSも過去に受講して居ます。

小児版BLSかと思ったのですがえらく違いました。

実技メインからディスカッションをより多く取り入れる方向に変わっているような気がします。

もちろんPEARSコースだけかとも思ったのですが,PALSインストの部長に聴いたところPALSもそんな方針らしい。

そうなのか。

まぁACLSだってBLSと実技上何が違うって除細動器とペーシングの設定したくらいだったもんな(って4年前だからあまり憶えていないけど)

BLSとACLSの最大の違いは何と言っても知識の深さで結果的にディスカッションの量が増えていた。

だからこのディスカッションを取り入れて行く仕組みが主流になるのは当然なのかもしれない。

と思ってみたり。

そしてPFCCSコース(http://ccpat.net/fccs_pfccs_fdm/pfccs/)に何と初回の応募で当選してしまったためにPALSコース受講が間に合わずに行くことになる。

・・・PEARSすっ飛ばそうとしたらBLSかPEARSがPALSには必須で受講が間に合わなかったというのが本音。PALSのためにPEARSを受けたようなもん・・・


PFCCSの受講にPALSは必須ではないものの,救命救急ありきというより
とりあえず凌いだらっていう評価や介入をも目的としている。
具体的に言えば呼吸器の設定をどうしようか,搬送しなきゃダメだろうかというシミュレーションも行うと言った感じ。
救急外来から運ばれてきてからってことだね。

PALSを全くみていないから分からないけど,自分の興味としてはPFCCSの方が楽しそうである,同じ2日間のコースという面では。
そしてAHA主催のコースは何でも高すぎるぞ!


ただ経験の浅いおじさんにはかなり予習が必要そう

こうして当直明け休みでちまちま勉強しているんだが,なにぶんボリューム満点であと1ヶ月はこの勉強に全てを捧げることになりそうです。 

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